近年來(lái)，“甲減治療是否有必要使用碘塞羅寧（T3）”成為了國(guó)際內(nèi)分泌領(lǐng)域熱議的話題。

近日，英國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表了一部題為 《碘塞羅寧（T3）在甲狀腺功能減退癥中的應(yīng)用》 的專(zhuān)家共識(shí)，就碘塞羅寧的臨床應(yīng)用提出建議，共識(shí)于 Clinical Endocrinology 期刊發(fā)表。

(資料圖片僅供參考)

問(wèn)題一：甲減治療的首選方案是？

《共識(shí)》指出，左甲狀腺素單藥是甲減治療的首選。

自20世紀(jì)70年代以來(lái)，左甲狀腺素單藥一直是甲狀腺功能減退癥的首選治療方法。臨床甲狀腺功能減退癥的最佳日劑量為1.5-1.8微克/公斤體重，四舍五入至接近25微克，全量替代劑量約為100-150微克。對(duì)于無(wú)明顯合并癥的年輕患者，可從一開(kāi)始就給予全量替代劑量。對(duì)于年齡≥65歲的成人以及有心血管疾病史的患者，考慮以每日25~50微克的劑量起始，隨后進(jìn)行劑量調(diào)整。

治療目標(biāo)是使TSH水平正常化，建議大約每3個(gè)月檢查一次TSH水平，直至TSH水平穩(wěn)定（定義為相隔3個(gè)月的兩次測(cè)量結(jié)果相似，且均處于參考范圍內(nèi)），然后每年檢查一次。

不過(guò)，在五個(gè)不同國(guó)家進(jìn)行的近30年的9項(xiàng)研究表明，只有50%-70%服用左甲狀腺素的患者血清TSH保持在參考范圍內(nèi)。對(duì)此的一種解釋是，甲狀腺激素替代（以及相應(yīng)的血清TSH水平）的微小差異可能不會(huì)對(duì)患者癥狀和治療期間的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。

問(wèn)題二：明明給予了足量左甲狀腺素替代，為何TSH仍持續(xù)升高？

如前文所示，左旋甲狀腺素是甲減的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，治療目標(biāo)是緩解癥狀并使血清TSH水平正常化。大多數(shù)患者在接受治療后幾周內(nèi)反應(yīng)良好，典型癥狀能夠得到顯著改善。 不過(guò)，有時(shí)盡管給予了足夠的左甲狀腺素替代，TSH水平仍持續(xù)升高，可能的原因見(jiàn)表1。

表1 給予足量左甲狀腺素替代，TSH仍持續(xù)升高的可能原因

如果TSH恢復(fù)正常，但甲狀腺功能減退癥狀仍持續(xù)存在，可進(jìn)一步滴定左甲狀腺素劑量，使TSH處于參考范圍的較低部分，甚至略低于參考范圍（即TSH：0.1 ~ 2.0 mU/L），但避免TSH<0.1 mU/L。為了達(dá)到這一目標(biāo)，可能需要使用不同強(qiáng)度的左甲狀腺素隔日給藥（例如，100微克/天，4天；125微克/天，3天/周）。

問(wèn)題三：哪些情況考慮聯(lián)合T3治療？

《共識(shí)》指出，盡管進(jìn)行了充分的生化糾正，部分患者的癥狀仍可能持續(xù)出現(xiàn)，對(duì)這些患者的最佳管理方法仍然存在爭(zhēng)議。部分醫(yī)生會(huì)為這些患者提供替代性甲狀腺療法，如碘塞羅寧和干燥甲狀腺提取物（DTE），其他醫(yī)生則會(huì)選擇非藥物干預(yù)——側(cè)重于生活方式、心理健康等方面的干預(yù)。 《共識(shí)》建議，在滿足下述所有條件的情況下，考慮進(jìn)行碘塞羅寧/左甲狀腺素聯(lián)用使用的“藥物試驗(yàn)” ：

?已證實(shí)診斷為顯性原發(fā)性甲狀腺功能減退。

?單用左旋甲狀腺素仍存在甲狀腺功能減退癥狀。

?左甲狀腺素已被合理使用（根據(jù)用藥持續(xù)時(shí)間、劑量和TSH應(yīng)答情況）。

?導(dǎo)致癥狀的其他可能原因已被排除。

?內(nèi)分泌科醫(yī)師愿意啟動(dòng)和監(jiān)測(cè)本試驗(yàn)。

同時(shí)，《共識(shí)》也指出，如果碘塞羅寧/左甲狀腺素“藥物試驗(yàn)”進(jìn)行了3-6個(gè)月后仍不能改善癥狀，建議恢復(fù)左甲狀腺素單藥治療。

圖1 使用T3治療甲減的建議流程圖

問(wèn)題四：碘塞羅寧的用藥注意有哪些？

《共識(shí)》指出：

?在線調(diào)查顯示，盡管接受了碘塞羅寧/左甲狀腺素或DTE治療，大多數(shù)患者仍有持續(xù)癥狀。如果癥狀持續(xù)存在，停止碘塞羅寧或DTE治療是合理的。此外，在碘塞羅寧或DTE治療穩(wěn)定數(shù)年后，許多患者可以恢復(fù)左甲狀腺素單藥治療，而癥狀或QoL無(wú)變化。

?當(dāng)減少或停止碘塞羅寧治療時(shí)，左旋甲狀腺素和碘塞羅寧的替代劑量比例是3：1，即應(yīng)使用約15 微克的左旋甲狀腺素代替5微克的碘塞羅寧。

?對(duì)于接受大劑量碘塞羅寧治療的患者，從碘塞羅寧或DTE逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽笮谞钕偎貑嗡幹委熓怯袔椭模欢邮艿蛣┝康馊_寧的患者可能能夠立即停止治療。建議在處方發(fā)生任何變化后的6-8周重復(fù)TSH血液檢測(cè)。

?應(yīng)告知患者與醫(yī)源性甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)的心律失常、加速骨質(zhì)流失和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，以及長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的必要性。

?碘塞羅寧有5、10和20微克三種規(guī)格的制劑，鑒于其半衰期短，建議在24小時(shí)內(nèi)分次服用。

?在穩(wěn)定劑量的碘塞羅寧/左甲狀腺素聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，血清TSH處于參考范圍內(nèi)的患者可以安全地出院，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)TSH監(jiān)測(cè)。

問(wèn)題五：碘塞羅寧治療甲減，安全性如何？

在治療劑量下，左甲狀腺素是安全的，耐受性良好，很少報(bào)告嚴(yán)重的副作用。然而，左旋甲狀腺素的治療指數(shù)較窄，治療不足（TSH高于參考范圍）和治療過(guò)度（TSH低于參考范圍）都很常見(jiàn)，橫斷面研究一致表明，30% ~ 50%使用左旋甲狀腺素的患者的TSH值超出實(shí)驗(yàn)室參考范圍。長(zhǎng)期過(guò)度治療與心律失常、卒中和骨質(zhì)疏松的明確風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而治療不足可能與健康受損、血脂異常和心血管疾病相關(guān)。

相比之下，關(guān)于碘塞羅寧安全性的數(shù)據(jù)有限。大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告，在隨機(jī)接受左甲狀腺素或聯(lián)合碘塞羅寧/左甲狀腺素治療的個(gè)體之間，不良事件發(fā)生率無(wú)差異。然而，一項(xiàng)研究報(bào)告，在接受碘塞羅寧/左甲狀腺素聯(lián)合治療的患者中，焦慮癥狀增多。不過(guò)，這些試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間較短，使用了不同的碘塞羅寧給藥方案，并且大多數(shù)試驗(yàn)僅測(cè)量靜息心率和血壓作為安全性終點(diǎn)。

參考資料：Ahluwalia R, Baldeweg SE, Boelaert K,et al. Use of liothyronine (T3) in hypothyroidism: Joint British Thyroid Association/Society for endocrinology consensus statement. Clin Endocrinol. 2023;1‐11.doi:10.1111/cen.14935

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